Comment fonctionne le remboursement par les mutuelles et dans quels cas peut-on en bénéficier ? Mymonture vous donne tous les éléments à savoir sur le Tiers Payant.

Le Tiers Payant, qu’est-ce que c’est ?

Le Tiers Payant via la complémentaire santé, c’est avant tout la possibilité de ne pas avancer les frais lorsque vous allez chez un opticien qui est partenaire de votre mutuelle. Pour cela, il suffit simplement de présenter votre carte d’assuré pour n’avoir plus à payer que la part éventuelle qui reste à votre charge.

L’avantage premier du Tiers Payant est qu’il vous préserve de l’avance des frais, c’est l’opticien qui sera par la suite remboursé de votre part mutuelle.

Cependant, le Tiers Payant existe pour les mutuelles et la sécurité sociale, mais quelles sont les différences ?

Concernant le Tiers Payant mutuelle, votre mutuelle rembourse directement à l’opticien le montant qui est prévu dans votre contrat mutuelle, et qui sera valable tous les deux ans.

Le Tiers Payant sécurité sociale concerne le remboursement de la sécurité sociale, qui prend en charge une petite partie de votre équipement. De la même manière que pour le Tiers Payant mutuelle, si vous optez pour le Tiers Payant sécurité sociale, celle-ci paiera directement à l’opticien le montant qu’elle prend en charge, et vous ne recevrez pas de feuille de soin car le remboursement sera demandé directement par l’opticien.

Concrètement chez les opticiens, comment ça fonctionne ?

Reprenons chacune des étapes pour bien comprendre l’impact de la mutuelle au sein de votre parcours chez l’opticien.

-Dans un premier temps, vous choisissez à l’aide de votre opticien la monture et les verres que vous souhaitez.

- L’opticien réalise une demande de cotation auprès de votre mutuelle pour obtenir le montant pris en charge par celle-ci pour votre remboursement.

-Après avoir réalisé une demande de cotation, l’opticien réalise une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle. Celle-ci confirmera par la suite la prise en charge de vos lunettes.

-Si votre mutuelle ne prend pas en charge la totalité du prix de votre équipement, vous devrez alors vous acquitter de la différence entre le prix de vos lunettes et la prise en charge de la mutuelle.

Après cela, la mutuelle reversera directement à l’opticien le montant de la prise en charge. Le Tiers Payant vous facilite donc la vie car les transactions sont plus rapides, et si la prise en charge est supérieure ou égale au prix de votre équipement, vous n’avez rien à payer.

Dans certains cas, il se peut que les opticiens ne puissent pas proposer le tiers payant à leurs clients. Il faut que plusieurs conditions soient réunies, à savoir :

-          L’opticien doit avoir une convention de Tiers Payant avec la mutuelle.

-          Vous devez avoir un contrat d’assurance santé avec une mutuelle qui peut proposer le Tiers Payant (ce n’est pas une généralité)

-          L’équipement à rembourser doit être une paire de lunettes de vue avec verres correcteurs

-          Votre forfait optique n’a pas encore été utilisé

Les différents types de remboursement                                                 

Il existe plusieurs types de remboursement que les mutuelles peuvent utiliser. Nous avons en premier lieu le remboursement basé sur un pourcentage, de la Base de Remboursement (BR). Attention cependant car 100% de la base de remboursement ne correspond pas à 100% du prix de l’équipement. En réalité, pour ce type de remboursement on se base sur les remboursements de la sécurité sociale, qui varient en fonction de l’âge et de la correction du patient.

Par exemple, si le contrat prévoit un remboursement optique de 300% BR, cela représente pour un bénéficiaire de plus de 18 ans avec une correction optique fréquente et en verres simples :

300% x 2.84€ = 8.52€ sur la monture

300% x 3.66€ =  10.98€ sur les verres

Bien entendu il s’agit ici d’un simple exemple.

Le remboursement forfaitaire

C’est le type de remboursement le plus souvent utilisé par les mutuelles car il permet de donner aux assurés une meilleure lisibilité de la prise en charge à laquelle ils ont droit. Là aussi, le forfait varie selon la correction.

Depuis le 1er avril 2015, le remboursement par les mutuelles n’est effectif que tous les deux ans, sauf si vous changez de correction de manière importante avant la fin de la période des deux ans, auquel cas vous aurez de nouveau droit à un remboursement.

Qui plus est, le remboursement des montures est plafonné à 150€ par l’ensemble des mutuelles.

En ce qui concerne les verres, le remboursement est inclut avec celui de la monture, et correspond à :

-          50€ à 470€ pour une paire de lunettes équipée de verres simples (Verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries).

 

-          200€ à 750€ pour une paire de lunettes équipée de verres complexes (Verres simple foyer dont la sphère est inférieure à -6.00 ou supérieure à +6.00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries, ou verres multifocaux ou progressifs).

 

-          850€ pour une paire de lunettes équipée de verres très complexes (Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 ou supérieure à +8.00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est inférieure à -4.00 ou supérieure à +4.00 dioptries).

Cela signifie que si vous décidez de prendre une monture à 150€, avec une correction de verres simples, ceux-ci seront remboursés au maximum à hauteur de 320€.

Le remboursement basé sur un pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale)

Le PMSS 2017 est fixé à 3269€, il suffit par la suite d’appliquer le pourcentage prévu par votre mutuelle pour connaître le remboursement auquel vous avez droit.

Par exemple, vous êtes remboursé de 5% du PMSS pour votre monture :

3269 x5% = 163,45€

Qu’en est-il du remboursement sur Internet ?

Mymonture est actuellement le seul opticien sur Internet à avoir intégré le Tiers Payant en ligne. Notre volonté depuis la création de Mymonture.com est de vous proposer les mêmes services qu’un opticien traditionnel, avec un prix généralement deux fois moins élevé. En plus de la prise en charge du Tiers Payant en ligne, nous sommes également les seuls opticiens sur Internet à mettre à votre disposition :

-          Un choix inégalé parmi plus de 100 marques et une sélection de 10 000 montures, soit 10 fois plus qu’un opticien traditionnel.

-          Des produits issus des plus grandes marques et fabriqués à la main, ainsi que des verres Origine France garantie (Mega Optic, BBGR, Essilor).

-          Une qualité de services : Vous n’avez rien à faire, nous nous occupons de tout, avec la prise en charge de la mutuelle en ligne auprès de plus de 300 mutuelles.

-          Une garantie de 2 ans pour les verres et les montures ainsi qu’une garantie adaptation pour les verres progressifs.

-          Des opticiens diplômés à votre service, à votre écoute et prêt à vous donner les meilleurs conseils.

-          Un showroom dédié à votre bien-être, animé par la même équipe d’opticiens professionnels qui sauront vous aiguiller vers le meilleur choix.

Grâce au Tiers Payant sur Internet, Mymonture vous permettra de simplifier vos démarches au maximum. Plus besoin d’aller en magasin pour y avoir accès, vous pouvez commander votre équipement sur notre site sans avoir à avancer les frais. Mymonture, c’est l’expertise d’un opticien traditionnel et la praticité du web, à votre service.