Vergoeding door zorgverzekeraar

Wat is de ‘vergoeding door zorgverzekeraar’? Hoe en wanneer kunt u hiervan gebruikmaken?

Wanneer een patiënt geen recht heeft op de vergoeding door zorgverzekeraar, betaalt hij of zij de kosten van het consult, de verpleegkundige of tandheelkundige zorg, de apotheek, de röntgen- of echografieonderzoeken en de nieuwe brilmonturen zelf vooruit. Vervolgens vergoeden zijn ziektekostenverzekering en zijn aanvullende verzekering de gemaakte kosten, na aftrek van het eigen risico.

Indien u in aanmerking komt voor de vergoeding door zorgverzekeraar, hoeft u de kosten van uw zorg niet zelf te betalen aan de zorgverleners of aan uw verwijzende arts. De kosten van een consult bij een huisarts worden, afhankelijk van het geval, geheel of gedeeltelijk vergoed door de verplichte ziektekostenverzekering.

Voordelen en beperkingen

Het gebruik van de vergoeding door zorgverzekeraar is zeer eenvoudig voor de verzekerde, die niet langer hoeft te wachten op zijn terugbetalingen nadat hij de gemaakte kosten heeft voorgeschoten.

Daarentegen wijzen tegenstanders van dit systeem op het risico dat patiënten hun verantwoordelijkheid niet meer nemen door de valse indruk dat medische handelingen gratis zijn.

De vergoeding door zorgverzekeraar is niet van toepassing in de apotheek indien u generieke geneesmiddelen weigert en indien u geen vaste huisarts hebt opgegeven. U dient dan uw rekening en de consultkosten te betalen, waarna u later wordt vergoed.

Let echter op: niet alle aanvullende verzekeringen bieden hun verzekerden de vergoeding door de zorgverzekeraar voor alle medische handelingen aan. Bij de apotheek bieden alle polissen van uw aanvullende verzekering deze vergoeding aan. Dit is niet altijd het geval bij ziekenhuisopnames, laboratoriumonderzoeken, bepaalde tandheelkundige behandelingen of kosten voor oogzorg.

Aarzel niet om de medische zorgverlener te vragen wat er in uw geval wordt vergoed, nadat u de algemene voorwaarden van uw ziektekostenverzekering zorgvuldig hebt doorgenomen. Een wetsvoorstel inzake de gezondheidszorg voorzag aanvankelijk in de algemene invoering van de ‘vergoeding door zorgverzekeraar’-regeling voor alle sociaal verzekerden per 1 januari 2017, maar gezien de complexiteit van het systeem blijkt dit moeilijk te realiseren.

Hoe werkt het systeem van vergoeding door zorgverzekeraar bij de opticien?

Om bij uw opticien aanspraak te kunnen maken op de vergoeding door zorgverzekeraar, moet u aan enkele voorwaarden voldoen.

1. Een recept dat niet ouder is dan 3 jaar

   Dit is onmisbaar om aanspraak te kunnen maken op vergoeding of terugbetaling: zonder recept is er geen terugbetaling of vergoeding mogelijk. Indien u uw recept van minder dan 3 jaar kwijt bent geraakt en uw gezichtsvermogen niet is veranderd, kunt u bij uw oogarts een duplicaat aanvragen.

2. Uw Vitale-kaart en uw kaart van de aanvullende verzekering

   U dient uw Vitale-kaart en uw kaart van de aanvullende optische verzekering mee te nemen.

3. De opticien neemt contact op met uw aanvullende verzekering

   Zodra u een bril heeft uitgekozen, neemt uw opticien contact op met uw zorgverzekeraar. Uw zorgverzekeraar bevestigt aan de opticien of het aankoopbedrag geheel of gedeeltelijk wordt vergoed.

4. U betaalt de eigen bijdrage

   Indien van toepassing betaalt u het verschil tussen de vergoeding van uw aanvullende verzekering en de prijs van uw bril: dit is de „eigen bijdrage“.

Wie betaalt de opticien?

Vervolgens wordt uw opticien rechtstreeks betaald door uw aanvullende verzekering en uw ziektekostenverzekeraar.

Als het vergoedingsbedrag gelijk is aan de prijs van uw brillen, hoeft u dus niets bij te betalen en kunt u direct met uw brillen op uw neus of uw contactlenzen in uw zak naar huis gaan. Aangezien contactlenzen niet door de basisverzekering worden vergoed, behalve in uitzonderlijke gevallen bij complexe correcties, biedt uw aanvullende verzekering u er een bepaald aantal per jaar aan, afhankelijk van de voorwaarden van uw contract.

Bij de vergoeding door de aanvullende verzekering wordt uw rekening rechtstreeks aan de opticien betaald. Maar zoals u ongetwijfeld weet, vergoedt uw ziektekostenverzekering slechts een zeer klein deel van de kosten van uw bril. Als u kiest voor de regeling waarbij de basisverzekering rechtstreeks aan de opticien betaalt, zal deze de kosten onmiddellijk bij uw opticien vergoeden. Over het algemeen dienen opticiens de aanvraag voor vergoeding door zorgverzekeraar gelijktijdig in bij beide betrokken instanties.

Binnenkort wordt de regeling voor vergoeding door zorgverzekeraar algemeen ingevoerd

Tegenwoordig bieden vrijwel alle zorgverleners in de optiekbranche u de regeling voor rechtstreekse betaling door de aanvullende ziektekostenverzekering en de sociale zekerheid aan.

Een van de belangrijkste maatregelen van het wetsontwerp voor de gezondheidszorg, dat op 1 december 2015 is aangenomen, is de algemene invoering van de regeling waarbij de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de zorgverlener betaalt voor alle sociaal verzekerden met ingang van 1 januari 2017.

Door de algemene invoering van het systeem van vergoeding door zorgverzekeraar te aanvaarden, zijn zorgverleners verzekerd van een snelle vergoeding. Artsen zijn echter niet overtuigd van deze gezondheidswet, die voor hen een extra administratieve werklast met zich meebrengt.

De Mutualité française is daarentegen van mening dat het werk voor artsen zal worden verlicht, aangezien zij zich niet langer bezig hoeven te houden met het verwerken van cheques en het dragen van onbetaalde rekeningen.

De regering blijft optimistisch: zodra de benodigde systemen zijn geïmplementeerd, zullen artsen eraan wennen, net zoals dat het geval was bij het elektronische declaratieformulier en de Vitale-kaart. Vanaf 20 november 2017 wordt het systeem van vergoeding door de zorgverzekeraar een recht voor alle Fransen.

Door de gezondheidswet te moderniseren, wil de regering iedereen met een bescheiden inkomen toegang garanderen tot gezondheidszorg en tot gezondheidsproducten tegen betaalbare prijzen, zoals brillen of tandheelkundige zorg.

Kunt u bij Mymonture gebruikmaken van de regeling voor vergoeding door zorgverzekeraar?

Sinds 1 januari 2020 heeft de regering de regeling met 0 € eigen bijdrage voor pakket A (met 100% gezondheidsdekking) ingevoerd. Geen eigen bijdrage van 0 € heeft tot doel alle volwassenen en kinderen hoogwaardige optische hulpmiddelen te bieden, met een ruime keuze aan monturen en glazen voor talrijke correcties.

Wie komt in aanmerking voor pakket A?

De regeling met geen eigen bijdrage geldt voor alle verzekerden, inclusief begunstigden van de zorgverzekering. Er gelden twee voorwaarden:

• gedekt zijn door een ziektekostenverzekering: het algemene stelsel, het landbouwstelsel of speciale stelsels (SNCF, EDF, GDF, RATP...)
• u moet absoluut een aanvullende ziektekostenverzekering hebben afgesloten