Le tiers payant optique

Qu'est-ce que le tiers payant ? Comment et quand peut-on en bénéficier ?

Quand un patient n'a pas droit au tiers payant, il avance le règlement de sa consultation, de ses soins infirmiers ou dentaires, de sa pharmacie, des examens radiologiques ou échographiques et de ses nouvelles montures de lunettes. Ensuite, sa caisse d'assurance maladie et sa mutuelle lui remboursent les frais engagés, en retirant le ticket modérateur.

Si vous bénéficiez du tiers payant, vous serez dispensé de vous acquitter du paiement de vos soins auprès des prestataires médicaux ainsi qu'à votre médecin référent. Le coût d'une consultation généraliste sera pris en charge par l'assurance maladie obligatoire intégralement ou partiellement selon les cas.

Avantages et limites

L'utilisation du tiers payant est très simple pour l'assuré, qui n'a plus à attendre ses remboursements après avoir avancé les frais engagés.

À l'inverse, les opposants à ce dispositif mettent en avant le risque d'une déresponsabilisation des patients par une fausse impression de gratuité des actes médicaux.

Le tiers payant ne s'appliquera pas en pharmacie si vous refusez les médicaments génériques et si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant référent. Il vous faudra vous acquitter de votre facture ainsi que des frais de consultation, et vous serez remboursé plus tard.

Mais attention, toutes les mutuelles ne proposent pas le tiers payant à leurs adhérents pour tous les actes médicaux. En pharmacie, l'ensemble des contrats de vos mutuelles vous le proposent. Ce n'est pas toujours le cas pour une hospitalisation, des analyses, certains soins dentaires ou les frais d'optique.

N'hésitez pas à questionner le professionnel médical sur ce qui sera pris en charge dans votre cas, après avoir bien lu les conditions générales de votre contrat d'assurance santé. Un projet de loi santé avait initialement prévu de généraliser le tiers payant à l'ensemble des assurés sociaux pour le 1er janvier 2017, ce qui reste compliqué à réaliser vu la complexité du dispositif.

Chez l'opticien, comment fonctionne le tiers payant ?

Pour avoir droit au tiers payant chez votre opticien, vous devez remplir quelques conditions.

1. Une ordonnance de moins de 3 ans

   Elle est indispensable pour prétendre à une prise en charge ou à un remboursement : sans ordonnance, pas de remboursement ni de prise en charge. Si vous avez égaré votre ordonnance de moins de 3 ans et que votre vue n'a pas changé, vous pouvez demander un duplicata chez votre ophtalmologue.

2. Votre carte Vitale et votre carte de mutuelle

   Vous devrez vous munir de votre carte Vitale et de votre carte de mutuelle optique.

3. L'opticien contacte votre mutuelle

   Quand votre choix de lunettes est fait, votre opticien prend contact avec votre organisme. Votre mutuelle lui confirme la prise en charge totale ou partielle du montant de votre achat.

4. Vous réglez le reste à charge

   S'il y a lieu, vous vous acquittez de la différence entre la prise en charge de votre mutuelle et le prix de vos lunettes : c'est le « reste à charge ».

Qui paie l'opticien ?

Par la suite, votre opticien se fait directement payer par votre mutuelle et par votre caisse d'assurance maladie.

De ce fait, si le montant de votre prise en charge est égal au prix de vos lunettes de vue, vous n'aurez rien à régler et vous repartirez avec votre monture sur le nez ou vos lentilles en poche. Les lentilles n'étant pas remboursées par la Sécurité sociale, sauf cas exceptionnel pour corrections complexes, votre mutuelle vous en offre un certain nombre par an selon les conditions de votre contrat.

Le tiers payant mutuelle règle directement votre facture à l'opticien. Mais comme vous le savez sûrement, votre caisse d'assurance maladie rembourse une toute petite partie de vos lunettes. Si vous choisissez le tiers payant de la Sécurité sociale, elle s'en acquittera immédiatement auprès de votre opticien. En général, les opticiens font simultanément la demande de tiers payant aux deux organismes concernés.

Bientôt, une généralisation du tiers payant

Aujourd'hui, en optique, la quasi-totalité des professionnels de santé vous proposent le tiers payant mutuelle et Sécurité sociale.

Adoptée le 1er décembre 2015, une des mesures principales du projet de loi pour la santé est de généraliser le tiers payant à l'ensemble des assurés sociaux dès le 1er janvier 2017.

Les professionnels de santé seront assurés d'être indemnisés rapidement en acceptant la généralisation du tiers payant. Les médecins ne sont pas convaincus par cette loi santé qui leur apporte une surcharge de travail administratif.

La Mutualité française estime, elle, que les médecins auront un travail facilité puisqu'ils n'auront plus à gérer les chèques et à supporter les impayés.

Le gouvernement reste confiant : une fois les outils de travail en place, les praticiens s'y habitueront comme ce fut le cas pour la feuille de soins électronique et la carte Vitale. Dès le 20 novembre 2017, le tiers payant deviendra un droit pour tous les Français.

En modernisant la loi santé, le gouvernement entend garantir à toutes les personnes au revenu modeste un accès aux soins ainsi qu'aux produits de santé à des prix accessibles, tels que les lunettes de vue ou les soins dentaires.

Peut-on bénéficier du tiers payant chez Mymonture ?

Depuis le 1er janvier 2020, le gouvernement a mis en place le RAC 0 € Panier A 100 % Santé. Ce reste à charge 0 € a pour objectif d'offrir à tous les adultes et enfants un équipement optique de qualité, avec un large choix de montures et de verres pour de nombreuses corrections.

Qui peut bénéficier du panier A ?

Tous les assurés sont concernés par le reste à charge zéro, y compris les bénéficiaires de la CMU / CSS. Deux conditions sont nécessaires :

• être couvert par une assurance maladie : régime général, régime agricole ou régimes spéciaux (SNCF, EDF, GDF, RATP...)
• avoir impérativement souscrit à une mutuelle santé