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Mutuelles Optiques

Les Mutuelles optiques et vos remboursements

Possédez une mutuelle santé n’est pas obligatoire, mais lorsqu’un problème de santé survient autant être bien couvert et personne n’est à l’abri d’avoir besoin, un jour, d’une paire de lunettes de vue.

Qu’est-ce qu’une Mutuelle ?

Une Mutuelle est une association dont la base de fonctionnement est de vous aider, moyennant une cotisation dont le tarif varie selon la couverture et l’organisme où vous l’avez souscrit, à régler vos dépenses de santé, de vue, d’ouïe et de dents ainsi qu’à vous soutenir en cas de maladie, d’invalidité ou de décès.

Notre couverture sociale est une des meilleures au monde, mais elle ne couvre pas tous nos besoins, car elle est soumise à des plafonnements, sans Mutuelle santé les soins deviennent vite très onéreux.

Les Mutuelles en France sont complémentaires de la Sécurité Sociale et afin d’alléger vos dépenses de santé, elles vous proposent, par l’intermédiaire du tiers payant, de régler le praticien et vous évitent d’avancer les fonds.

Selon vos décisions, vos cotisations et l’organisme choisi, votre Mutuelle optique vous remboursera tout ou partie des frais engagés et non remboursés par l’assurance-maladie obligatoire (CPAM, RSI, SNCF, MSA ou CPR) afin de vous aider à acheter ou à changer vos montures et vos verres et adapter la correction dont vous avez besoin pour votre vue.

Votre centre de gestion

 

Toujours à votre écoute, votre centre de gestion vous assurera un service de proximité afin de répondre à toutes vos questions tout en vous offrant un service de qualité au suivi de vos contrats de santé.

Le centre de gestion de votre Mutuelle facilitera vos démarches administratives et vous assurera les remboursements rapides de vos frais avancés. Un simple coup de téléphone à votre organisme et vous saurez exactement où en sont tous vos remboursements.

Les réseaux de Mutuelles

Dans le dessein de vous offrir un meilleur service et des remboursements plus conséquents, les mutuelles ont instauré un réseau de soins avec un ensemble de professionnels, d’établissements et de service de santé qui vous offre des remboursements différents selon vos prestations, à condition que vous choisissiez d’être pris en charge par les praticiens membres du réseau. Ces professionnels de santé ont souscrit un contrat avec obligations en matière d’offre et de soins.

Cette pratique de réseau de mutuelle n’est pas nouvelle, depuis 2008, elle est effective chez les opticiens. Grâce aux réseaux, les Mutuelles souhaitent encadrer au mieux les tarifs de prises en charge pour les soins de santé.

Elles espèrent faire profiter à leurs adhérents d’annuaires de professionnels de santé qui leur offriront une irremplaçable qualité de prises en charge et des tarifs négociés à leur avantage.

Avec les réseaux de Mutuelles, deux sortes de réseaux existent, les réseaux ouverts et les réseaux fermés. Le réseau est ouvert au professionnel qui en fait la demande si celui-ci respecte les conditions fixées par la Mutuelle et que le praticien ne dépasse pas un plafond de prix fixé par acte et par produit.

Les réseaux dit fermés ont un nombre défini de praticiens agréés dont les conditions tarifaires sont beaucoup plus strictes et les prix moins élevés pour le patient. La contrainte de l’adhérent est de se rendre uniquement chez un de ces professionnels de santé approuvés par leur mutuelle tout en étant libre de se rendre chez un autre praticien, mais sans bénéficier des tarifs négociés. Exemples : Carte Blanche, Santé Clair, I santé, Itelis, Kalivia…

Fonctionnement des mutuelles optique ?

Comme nous le savons tous, le régime obligatoire rembourse très peu les montures et les verres, et souvent pas du tout les lentilles de contact. Il vous faut donc disposer d’une bonne mutuelle optique afin de vous garantir le meilleur remboursement des frais engagés pour vos lunettes et /ou les lentilles de vue.

La Sécurité Sociale calcule ses remboursements optiques selon l’âge de l’assuré et le type de correction dont il a besoin. Les prix ne correspondent pas à la réalité du marché, les montures ont droit à un remboursement de 2,84 euros pour un adulte et 30,49 euros pour les lunettes des enfants. Les lentilles ne seront remboursées par la Sécurité Sociale que si elle corrige des affections bien particulières, dans ce cas, le remboursement se monte à 60 % du tarif conventionnel qui est de 39,48 euros par œil et par an.

Pour les adhérents mutualisés, le fonctionnement pour le remboursement par les mutuelles optiques est assez simple dans son utilisation.

Votre opticien agréé Sécurité Sociale vous fournira les documents nécessaires afin de vous faire rembourser par votre mutuelle optique : une facture détaillée ainsi qu’un duplicata de votre achat et une feuille de soins contenant vos renseignements personnels que vous ferez parvenir à votre centre de Mutuelle.

Selon les garanties souscrites, votre mutuelle optique, régie par le code de la mutualité, va prendre le relais de la Sécurité Sociale obligatoire, vous serez bien mieux remboursés pour vos lunettes.

Si vous bénéficiez du tiers payant par votre Mutuelle, vous serez dispensé d’avancer les frais de votre achat, l’opticien se chargera lui-même des modalités de paiement auprès de votre organisme.

Le remboursement plafonné

Depuis le 1er avril 2015, il est inscrit dans la dernière loi du financement de la Sécurité sociale que le remboursement des montures optiques serait plafonné et limité afin de combattre les augmentations exponentielles des montures par certains magasins qui pensaient avoir trouvé un marché juteux. Il consistait à optimiser le remboursement des montures en reportant le coût non pris en charge sur les verres. Une fraude qui a coûté très cher, 142 millions d’euros par an.

Aujourd’hui, les Mutuelles limitent la prise en charge des lunettes à verres unis focaux à 470 euros monture comprise et à 750 euros ou 850 euros des lunettes à verres très complexes.

Par contre, la prise en charge des montures est limitée à 100 euros pour les mutuelles de groupe et 150 euros dans le cadre d’une mutuelle individuelle.

Une proposition de remboursement minimum de 50 euros pour verres simples à 200 euros pour les verres complexes est mise en place par les mutuelles.

Ce plafonnement endiguera-t-il ce cercle vicieux entre remboursement optique et prix pratiqués ?

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